Depuis les recommandations émises par l’Eular pour la prise en charge du rhumatisme psoriasique (RPso) en 2019, de nouvelles données ont été publiées sur l’efficacité et la tolérance à long terme des molécules qui étaient déjà disponibles d’une part, et de nouvelles molécules ont eu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication comme le guselkumab (anti-IL123p19) et l’upadacitinib (JAKi) en 2020, et le risankizumab (anti-IL23p19) en 2022. Aussi, une nouvelle molécule pourrait bénéficier de cette indication dans un futur proche, le bimékizumab (anti-IL17A et F). Les recommandations ont donc été mises à jour très récemment, en mai 2023, et présentées par le Pr Gossec.
Dans les principes généraux, la principale nouveauté est la mention que le profil de tolérance des traitements, qui dépend principalement du mécanisme d’action, devait être pris en considération pour une évaluation minutieuse de la balance bénéfice/risque. Cet ajout est logique au vu des dernières études de tolérance disponibles, notamment pour les JAKi, et la réévaluation récente de cette dernière classe thérapeutique par le PRAC.
Ces recommandations ont pris en compte les phénotypes cliniques du RPso : arthrite périphérique, enthésite, forme axiale prédominante. La dactilyte, qui englobe arthrite et enthésite, était considérée comme un facteur de mauvais pronostic avec les formes polyarthritiques, l’atteinte structurale, le syndrome inflammatoire biologique et l’atteinte unguéale. Dans les formes articulaires périphériques, une distinction était faite entre les formes polyarticulaires, et les formes oligoarticulaires avec ou sans facteur de mauvais pronostic.
Première ligne du traitement, les AINS ont vu leur place réduite dans la stratégie thérapeutique, limitée aux formes oligoarticulaires sans facteur de mauvais pronostic, enthésitiques et axiales, et pour une durée maximale de 4 semaines. Dans les autres cas, et si les AINS ne suffisent pas, un traitement de fond est recommandé. Fait important, les corticoïdes systémiques ne sont plus recommandés.
Pour les formes périphériques, le traitement de fond de première ligne est un DMARD conventionnel (méthotrexate [MTX] préférentiellement), et un biologique est envisagé en cas d’échec d’au moins un DMARD conventionnel, en deuxième ligne. Les JAKi ne sont envisagés qu’en cas d’échec d’un biologique, ou si un biologique n’est pas approprié (intolérance, refus des injections SC par le patient…), avec une mention particulière pour l’évaluation des risques associés aux JAKi selon les recommandations du PRAC. L’aprémilast est recommandé en cas d’échec d’un DMARD conventionnel dans le RPso modéré, et si un biologique ou un JAKi n’est pas approprié.
Dans les formes enthésitiques, un biologique peut être débuté en cas d’échec des AINS ou des infiltrations, avec la mention que le MTX ou un JAKi peuvent être utiles au regard de nouvelles données (30 % de résolution des enthésites sous MTX notamment).
Dans les formes axiales, en cas d’échec des AINS, les traitements recommandés sont les anti-TNF, les anti-IL17(A ou A+F), ou les JAKi, en rappelant que seul un anti-IL17A, le sécukinumab, avait fait la preuve de son efficacité dans le RPso axial.
Il est également recommandé de prendre en compte les manifestations extra-articulaires pour le choix du traitement, en utilisant notamment :
- en cas de psoriasis important : les anti-IL17(A ou A+F) et les anti-IL12/23 ou anti-IL13p19 ;
- en cas d’uvéite : les anti-TNF ;
- en cas de MICI : les anti-TNF ou les anti-IL12/23 ou anti-IL13p19.
Il faut souligner qu’en dehors de ces situations, et des JAKi, il n’y avait pas de hiérarchie dans le choix du mode d’action des biologiques, en l’absence de données permettant d’établir une supériorité d’une classe par rapport à une autre pour le traitement des manifestations rhumatologiques. Enfin, une recommandation abordait la possibilité de diminuer le traitement en cas de rémission prolongée.
Au total, ces recommandations ont inclus les nouvelles molécules et ont pris en compte les dernières données avec une place importante donnée à la tolérance des traitements pour une évaluation minutieuse de la balance bénéfice/risque.